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《2021NCCN子宫颈癌临床实践指南(第1版)》解读
李白 / 2021-02-20

 资料来源:《中国应用妇产科杂志》,2020年11月,第36卷,第11期

作者:周辉,,,林。

宫颈癌是世界上妇女中第四大常见癌症,也是发展中国家妇女癌症死亡的主要原因。2020年10月2日,国家综合癌症网(NCCN)发布了《2021年宫颈癌临床实践指南(第1版)》。为了让大家更好的理解新版指南,我们简单解读一下。该指南涵盖宫颈鳞状细胞癌、腺鳞状细胞癌和腺癌,以及小细胞神经内分泌肿瘤。

1.新指南主要是更新的

1.1新增宫颈小细胞神经内分泌肿瘤的病理特征、影像学原理及临床路径。

1.2当在无淋巴管侵犯的ⅰ a1期(LVSI)、有LVSI的ⅰ a1期或ⅰ a2期进行锥切术时,最初建议将病变整体切除,阴性边缘应在3mm之外。新版指南在“3毫米”前增加了“至少”一词。ⅰ a1期联合LVSI或ⅰ a2期的治疗顺序最初是锥切术和盆腔淋巴结清扫术的首选,但新指南改为根治性颈部切除和盆腔淋巴结清扫术,其次是锥切术和盆腔淋巴结清扫术。原本不建议小细胞神经内分泌癌、胃腺癌、微偏腺癌或恶性腺瘤保留生育功能,但新版指南删除了“微偏腺癌或恶性腺瘤”。

1.3ⅰ期B3-ⅳ a的治疗包括影像学阶段和手术阶段,手术阶段肯定是“主动脉旁盆腔淋巴结清扫术(2B级)”。

1.4对于全子宫切除术后意外发现边缘阳性/可见残留病灶的宫颈癌,或影像学阳性或原发肿瘤特征符合Sedlis放疗标准的,建议直接行盆腔外照射放疗(主动脉旁淋巴结阳性者加主动脉淋巴结放疗)+同步含铂化疗,阴道边缘加阴道近距离放疗。

1.5保留生育功能的冷刀锥切微浸润癌切除深度至少为10 mm,有生育功能的可增加到18-20 mm..建议在锥顶以上的宫颈管取样,以评估残留病变。

2.外科分期

手术分期采用2018年国际妇产科学联合会(FIGO)标准,影像学和手术病理评估纳入分期,如表1所示。

 3.影像检查原理

除了胸部CT不需要增强外,指南中提到的MRI和CT都是增强检查,除非有禁忌症。

3.1初次检查影像检查的建议

3 . 1 . 1ⅰ期不保留生育功能者,应考虑胸部平片,如有异常,应进行CT平片扫描;磁共振成像可选择性地评估局部病变范围,尤其是ⅰB2-ⅰB3期。ⅰ B1期及以上,PET/CT或胸/腹/腹股沟CT或PET-MRI;推荐使用。子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者,应考虑颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟区PET/CT检查或胸部/腹部/盆腔CT检查评估转移,盆腔MRI评估盆腔残留病灶。保留生育功能者应考虑胸部平片。如有异常,CT平扫可行。骨盆磁共振成像是评估病变范围和病变与宫颈之间距离的首选方法。不适合做MRI检查的采用经阴道超声。ⅰBⅰB2考虑进行正电子发射断层扫描(首选)或胸部/腹部/骨盆/腹股沟区断层扫描检查。根据临床症状和可疑转移病灶,可选择其他影像学检查进行诊断。

3 . 1 . 2ⅱ-ⅳ期颈/胸/腹/骨盆/腹股沟PET/CT或胸/腹/骨盆CT评估转移;盆腔磁共振增强检查用于评估局部病变的范围。根据临床症状和可疑转移病灶,选择其他影像学检查进行诊断;子宫切除术后意外发现宫颈癌的患者,应考虑颈部/胸部/腹部/盆腔/腹股沟区PET/CT检查或胸部/腹部/盆腔CT检查评估转移,盆腔MRI评估盆腔残留病灶。

3.2随访期间影像检查的建议

3 . 2 . 1ⅰ期非生育保留患者影像学检查的选择应根据临床症状和复发/转移情况而定。ⅰ期B3患者或有高/中度危险因素的患者术后接受辅助放疗和放化疗,可在治疗后3-6个月进行颈部、胸部、腹部、盆腔和腹股沟区的正电子发射断层扫描检查。保留生育功能者术后6个月考虑盆腔MRI平扫及增强检查,未来2-3年每年1次;如果怀疑复发,根据临床症状和复发/转移情况选择其他影像学检查。

3.2.2颈/胸/腹/骨盆/腹股沟区PET/CT检查(首选)或CT+胸/腹/骨盆增强检查在II-IV期治疗结束后3-6个月内;治疗后3-6个月,选择性进行盆腔MRI+增强检查。根据临床症状和复发/转移情况选择其他影像学检查。ⅳ期患者应根据症状或下一步治疗决定选择合适的检查方法。对于疑似复发转移的患者,建议进行PET/CT和MRI检查。

4.颈部小细胞神经内分泌肿瘤

病理特征

小细胞NECC是形态学诊断。一般与HPV有关,HPV 16和18比较常见(18比16多)。主要生长方式为弥散、岛状生长(细胞为实体巢,巢周细胞为栅栏状,伴有间质收缩);血管周生长和粗大小梁生长,伴有蠕动或波状间质血管;不同程度出现假腺或菊花样结构。

细胞学特征包括细胞大小均匀,细胞边界不清,细胞质稀疏,核染色质呈细颗粒深染,有丝分裂和凋亡明显,核仁不明显,常见坏死。可能并发宫颈腺性病变(癌前病变或癌变),可能诊断为腺癌混合神经内分泌癌。小细胞型和大细胞型NECC很难鉴别诊断。如果无法进行鉴别诊断,建议诊断为“高级NECC”。

色粒蛋白、CD56、突触素和PGP 9.5可能为阳性。CD56和突触素是神经内分泌癌最敏感的标志物,但CD56缺乏特异性。色粒蛋白是最特异的标记,但缺乏敏感性,只有50%-60%的小细胞对NECC呈阳性。神经元特异性烯醇化酶(NSE)和突触素也可作为标志物,阳性率分别为80%和70%。

如果肿瘤表现出小细胞NECC的经典形态学特征,即使免疫组化标记为阴性也可诊断,而大细胞NECC则不然。小细胞内的NECC可能只阳性表达上述标记(通常为点胞质染色),甚至广谱细胞角蛋白也为阴性。大多数原发性高级别NECC甲状腺转录因子1(TTF1)呈阳性,部分患者呈弥漫性强阳性,但TTF1表达与肺转移无关。大多数高级别NECC的P16染色为弥漫阳性。然而,p16阳性不能用于确定肿瘤的原发部位。虽然其他神经内分泌癌没有HPV感染,但p16可能仍有高表达。在一些高级NECC中,肽类激素呈阳性,包括肾上腺皮质激素(ACTH)、5-羟色胺、生长抑素、降钙素、胰高血糖素、胃泌素。

5.相关讨论

宫颈胃型粘液腺癌预后差,比普通腺癌更具侵袭性,常见于腹膜和腹腔扩散。5年无病生存率30%,普通型74%。因此,不建议保存生育力。当这种类型的肿瘤显示胃腺分化良好时,称为微偏腺癌或恶性腺瘤。因此新版指南删除了其背后的“微偏腺癌或恶性腺瘤”。

以前版本的NCCN宫颈癌指南只关注宫颈癌的常见病理类型,如鳞状细胞癌、腺鳞状细胞癌和腺癌。新指南首次引入小细胞神经内分泌肿瘤,是一种特殊类型的宫颈癌,发病率低,约占所有宫颈癌的5%。但在女性生殖道肿瘤中,宫颈是最常见的高级神经内分泌癌(如小细胞和大细胞神经内分泌癌)发生部位。NECC具有高度侵袭性,往往转移快,预后差,但对化疗相对敏感。

新版指南阐述了NECC的病理特点、影像学原理和治疗策略,对该特殊病理类型患者的诊断和治疗具有指导意义。与宫颈鳞状细胞癌和腺癌患者相比,NCCN指南推荐具有以下特征的宫颈小细胞神经内分泌肿瘤:

(1)与其他常见类型的宫颈癌不同,小细胞NECC的病理诊断是基于形态学,不考虑免疫组化结果。

(2)宫颈鳞癌和腺癌患者的脑转移和骨转移率较低。新指南建议颈部、胸部、腹部、盆腔、腹股沟的PET/CT代替全身的PET/CT。但对于NECC患者,建议在初始治疗和治疗过程中增加脑部增强MRI检查,以消除脑转移。

(3)不建议小细胞NECC患者保留生殖功能。

(4)ⅰ期B3/ⅱA2不建议根治性手术,但可考虑术后新辅助化疗后子宫切除术和同期放化疗。

(5)小细胞NECC对化疗相对敏感,新辅助化疗也是局部晚期患者的治疗策略之一。

(6)无论首选手术还是放疗,建议所有患者治疗后补充全身治疗。

注意:引用被省略

[ 《2021NCCN子宫颈癌临床实践指南(第1版)》解读:http://www.once100.com/article-966.html ]
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